Que la salud no dependa del código postal

Cobertura universal, equidad y eficiencia son los tres pilares básicos a los que debe aspirar todo sistema de salud pública, independientemente de los subtipos de financiación que intervengan. En nuestro país, el sistema está fragmentado en tres subsistemas. El sistema de financiación estatal (“sistema público”); el de la seguridad social (obras sociales), y el sistema privado, constituido, básicamente, por las empresas de medicina prepaga. Nuestro país tiene constitucionalmente una organización federal y, en materia de salud, las provincias (24 jurisdicciones incluida CABA) nunca delegaron en la Nación la organización de sus sistemas de salud. Sobre esa base, la actual administración de Salud en el nivel nacional tiene el claro objetivo de respetar esa autonomía provincial. El concepto es inequívoco: cada una de las 24 jurisdicciones debe hacerse cargo de su sistema de salud. Aquí entran en la escena de este análisis las profundas asimetrías que existen entre las distintas jurisdicciones provinciales. Esas asimetrías económicas, sociales y culturales, sumadas a asimetrías más específicas, como las de recursos humanos y estructurales en materia de salud, determinan que al menos uno de aquellos pilares, la equidad, sea una entelequia, una injusta e inmoral ficción. Fue el doctor Rubén Torres quien tuvo la creativa idea de expresar esa inequidad interprovincial asociándola con el código postal del potencial paciente.

Es de público conocimiento una reciente información respecto de que hubo datos negativos en nuestro país en dos indicadores de salud muy trascendentes: la tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad materna aumentaron en 2024 respecto de 2023. Sería injusto esgrimir aisladamente esos dos datos negativos para sacar conclusiones estadísticamente significativas. Además, como muy bien lo destaca Federico Tobar, la tasa de mortalidad infantil actual se calculó en un contexto en el que la reducción de la natalidad es mayor que la reducción de la mortalidad, lo que genera un fenómeno demográfico conocido como “efecto denominador”. El análisis de este tipo de tasas requiere considerar períodos superiores a un año para pensar en una tendencia. De hecho, la información oficial disponible es muy completa y muestra fluctuaciones entre un año y otro que demuestran que son indicadores de salud multifactoriales. Toda la información estadística para este artículo fue obtenida de la documentación oficial del Ministerio de Salud de la Nación en su edición digital de “Estadísticas vitales”, de 2024.

Es importante aclarar algunos términos. ¿Es lo mismo inequidad que desigualdad? Según refiere el doctor Daniel Manoukian, citando a Amartya Sen: “En la definición de desigualdad en salud está ausente cualquier juicio moral sobre si las diferencias observadas entre individuos o grupos son razonables o justas. Por el contrario, una inequidad en salud es un tipo específico de desigualdad que denota una diferencia injusta en la salud”. Las inequidades en salud son diferencias sistemáticas que podrían evitarse con medios razonables.

La tasa de mortalidad materna expresa el número anual de mujeres fallecidas por causas relacionadas con el embarazo y el parto por cada 10.000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad infantil expresa la cantidad de niños fallecidos durante el primer año de vida por cada 1000 niños nacidos vivos. Estas tasas son parámetros de salud pública de gran trascendencia, dado que expresan las consecuencias de una serie de condicionantes de la salud poblacional.

La información oficial nos indica que en la Argentina la tasa de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos en 2024 fue de 4,4, mientras que en 2023 había sido 3,2. Dijimos que se debían considerar períodos más prolongados debido a habituales fluctuaciones interanuales. Los datos oficiales muestran que 10 años antes (2014) esta tasa había sido de 3,7 y que en 2019 (antes de la pandemia de Covid-19) fue de 3,0. Veamos qué provincias tuvieron en 2024 las peores tasas de mortalidad materna (primera cifra) y la respectiva tasa en 2019 (segunda cifra). En orden decreciente fueron: Formosa, 14,9 (2024) y 5,9 (2019); Chaco, 11,8 y 6,8; Corrientes, 6,4 y 5,5; San Juan, 5,7 y 0,8; Entre Ríos, 4,8 y 1,6.

Las jurisdicciones con mejores tasas de mortalidad materna en 2024 fueron, en orden de tasa creciente, las siguientes (la segunda cifra corresponde a 2019): CABA, 0,9 y 2,6; San Luis, 2,3 y 1,5; La Rioja, 2,9 y 3,8; Tucumán, 3,0 y 6,0; Jujuy, 3,1 y 6,0; Mendoza, 3,2 y 2,2; Córdoba, 3,8 y 2,0; Santa Fe, 3,9 y 2,1, y Chubut, 4,0 y 1,3. Respecto de la tasa de mortalidad infantil, la tasa global de la Argentina fue de 10,6 en 2014; 9,2 en 2019; 8,0 en 2023 y 8,5 en 2024. Ya explicamos el “efecto denominador” por la menor natalidad. Las cinco jurisdicciones con peor tasa de mortalidad infantil en 2024 fueron: Corrientes 14,0 (12,0 en 2019); Chaco 11,8 (12,4 en 2019); La Rioja 11,7 (10,3 en 2019); Formosa 10,7 (13,6 en 2019) y Santiago del Estero 10,7 (6,6 en 2019).

Las cinco jurisdicciones con mejor tasa de mortalidad infantil en 2024 fueron CABA 4,9 (7,3 en 2019); Chubut 5,3 (7,8 en 2019); Tierra del Fuego 5,6 (7,1 en 2019); Jujuy 6,0 (9,9 en 2019) y San Luis 6,3 (8,6 en 2019). Es un concepto reiterado expresar que en nuestro país coexisten perfiles de acceso a la salud homologables a países con muy diferente nivel de desarrollo. Comparando las cifras de mortalidad infantil, observamos que Corrientes presenta una tasa (14) que coincide con la de los siguientes países (datos de 2023): Perú, Moldavia, Santa Lucía, Vietnam, Vanuatu. Los países con peor tasa de mortalidad infantil (2023), según datos del Grupo Banco Mundial (World Bank Open), fueron Somalia (68), República Centroafricana (60), Afganistán (50) y Guinea Ecuatorial (49). La tasa de CABA de mortalidad infantil –4,9– (la mejor de la Argentina) es equivalente a la de Arabia Saudita, Qatar, Rumania, República Eslovaca, China y Bulgaria. La tasa global de mortalidad infantil argentina (8,5 en 2024) es equivalente a la de Albania, Armenia, Brunéi, Costa Rica, Croacia, Georgia, Kazajistán, Omán, Tailandia, Turquía y Ucrania (2023).

Las asimetrías interjurisdiccionales no son una peculiaridad nuestra. En Estados Unidos, por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil global de 2023 fue de 5,61 niños fallecidos en el primer año de vida por cada 1000 nacidos vivos. El estado con mejor tasa fue New Hampshire (2,93) y el peor, Mississippi (8,94), según datos de USAFacts. Observamos que hay 6 puntos de diferencia entre esos dos estados, en tanto que en nuestro país la diferencia entre la peor tasa de mortalidad infantil (Corrientes, 14) y la mejor (CABA, 4,9) es de 9 puntos. Uno de los factores de las asimetrías interprovinciales, según el doctor Manoukian, está vinculado al perfil de cobertura de los habitantes respecto de los 3 subsistemas de salud: “No es lo mismo una provincia que tiene un subsector privado o de seguridad social importante que una jurisdicción con un componente de cobertura pública exclusiva mucho más grande”.

Carlos Vasallo Sella ha investigado estos temas en profundidad y es muy impactante la pregunta disparadora que plantea: ¿qué expectativa de vida tiene un niño al nacer para desarrollarse de manera saludable bajo el criterio que podríamos denominar “nacer a ciegas y depender del sistema”? Incluso entrelaza el tema salud con las posibilidades educativas. Sobre la base de esta inquietud, realizó un ranking muy desafiante y novedoso a partir de la pregunta acerca de en qué “provincias conviene nacer sin saber la cuna”, en función de la capacidad sanitaria, buena educación y acceso público. No sorprende que coincidan con las jurisdicciones que tuvieron buenas tasas en el presente análisis.

En síntesis, si el sistema de salud argentino quiere respetar definitivamente el espíritu y la letra federal constitucional, se requiere implementar eficaces medidas compensatorias de las asimetrías interjurisdiccionales para que la salud de los argentinos no dependa del código postal.

Profesor consulto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA; doctor en Medicina (UBA). Hospital de Clínicas (UBA)