برنامه هوش مصنوعی مدیکر آر‌اف‌کی جونیور در حال محروم کردن سالمندان از مراقبت در ۶ ایالت است

این پست با عنوان برنامه هوش مصنوعی Medicare آر اف کی جونیور که در حال حاضر خدمات درمانی سالمندان را در ۶ ایالت رد می‌کند، برای اولین بار در 24/7 Wall St. منتشر شده است.

یک خانم ۷۲ ساله در فینیکس به تحریک‌کننده نخاعی برای دردهای مزمن کمر نیاز دارد. جراح او این روش درمانی را تجویز می‌کند. پیش از تعیین وقت، درخواست اکنون از طریق یک فروشنده هوش مصنوعی که با Medicare قرارداد دارد مسیریابی می‌شود و می‌تواند رد درخواست را توصیه کند. شش ماه پیش، این مرحله در Medicare اصلی وجود نداشت. امروز وجود دارد، در شش ایالت: آریزونا، نیوجرسی، اوهایو، اوکلاهما، تگزاس و واشنگتن.

اگر در یکی از این ایالت‌ها تحت پوشش Medicare اصلی هستید، این مقاله برای شماست. اگر در جای دیگری زندگی می‌کنید یا تحت پوشش برنامه Medicare Advantage هستید، مکانیزم توصیف‌شده در اینجا پوشش بیمه شما را تغییر نمی‌دهد.

WISeR واقعاً چه کاری انجام می‌دهد

مدل کاهش خدمات اتلافی و نامناسب، موسوم به WISeR، در تاریخ ۱۴۰۴/۱۰/۱۱ به عنوان یک پایلوت شش‌ساله توسط مرکز نوآوری Medicare و Medicaid راه‌اندازی شد. این مدل مجوز قبلی مبتنی بر هوش مصنوعی را برای فهرست مشخصی از روش‌های درمانی در Medicare با پرداخت به ازای خدمت اعمال می‌کند. سناتور ماریا کنت‌ول به طور علنی به وزیر بهداشت رابرت اف. کندی جونیور هشدار داده است که این برنامه در حال تأخیر و رد روش‌های درمانی برای سالمندان در شش ایالت پایلوت است.

فهرست خدمات تحت بررسی هوش مصنوعی شامل جایگزین‌های پوستی و بافتی، کاشت محرک‌های الکتریکی عصبی، تحریک عصب خاجی برای بی‌اختیاری ادراری و برخی روش‌های آرتروسکوپی زانو در میان حدود یک دوجین مورد دیگر می‌شود. اکثر آن‌ها جراحی، پرهزینه و به‌راحتی قابل جایگزینی نیستند.

این بخشی است که اکثر بیمه‌شدگان از آن غافل می‌مانند. فروشندگان خارجی که بررسی‌های هوش مصنوعی را اجرا می‌کنند، بخشی از دستمزدشان بر اساس صرفه‌جویی‌هایی است که برای Medicare ایجاد می‌کنند. یک رد درخواست، درآمد برای پیمانکار است. این ساختار دلیلی است که گروه‌های حمایتی و پزشکان در هر شش ایالت نرخ‌های تأیید پایین‌تر از آنچه بیمه‌شدگان در Medicare Advantage می‌بینند و زمان‌های پاسخ‌دهی که در برخی موارد از مهلت‌های فدرال تجاوز می‌کند را گزارش داده‌اند.

چرا این موضوع بیشترین تأثیر را بر ثبت‌نام‌کنندگان Medicare اصلی دارد

بسیاری از سالمندان به‌طور خاص Medicare اصلی را انتخاب کردند تا از اصطکاک مجوز قبلی که Medicare Advantage را تعریف می‌کند اجتناب کنند. WISeR این اصطکاک را وارد برنامه‌ای می‌کند که آن‌ها برای حفظ تمیز آن، هزینه اضافی بیمه مکمل Medigap پرداخت کرده‌اند.

مکانیزم مالی ساده است. اگر فروشنده هوش مصنوعی روشی را که پزشک شما توصیه می‌کند رد کند، با سه گزینه روبرو می‌شوید. ادامه دهید و قیمت کامل نقدی را از جیب خود بپردازید. تجدیدنظرخواهی کنید و منتظر بمانید، گاهی هفته‌ها، در حالی که وضعیت شما پیشرفت می‌کند. یا درمان جایگزینی را که مدل تأیید می‌کند بپذیرید که ممکن است چیزی نباشد که پزشک شما می‌خواست انجام دهد.

اعداد واقعی هستند. یک تحریک‌کننده نخاعی بین ۳۰,۰۰۰ تا ۵۰,۰۰۰ دلار هزینه دارد. یک دوره درمان با جایگزین پوستی برای زخم مزمن می‌تواند از ۲۵,۰۰۰ دلار تجاوز کند. بدون پوشش Medicare، این هزینه‌ها از کسر بیمه ۲۸۳ دلاری قسمت B به علاوه ۲۰ درصد بیمه مشترک به کل قیمت اصلی تبدیل می‌شوند.

زمینه پس‌زمینه نیز اهمیت دارد. حق بیمه قسمت B در سال ۱۴۰۴ از ۱۸۵.۰۰ دلار در سال ۱۴۰۳ به ۲۰۲.۹۰ دلار در ماه افزایش یافت، یعنی ۱۷.۹۰ دلار بیشتر. تعدیل هزینه زندگی تأمین اجتماعی برای سال ۱۴۰۴ معادل ۲.۸ درصد است که برای اکثر بازنشستگان این افزایش حق بیمه را پوشش نمی‌دهد. افزودن روش‌های رد شده در بالای این فشار، همان چیزی است که WISeR را به یک رویداد بودجه خانوادگی با پیامدهای واقعی برای جریان نقدی ماهانه تبدیل می‌کند.

اگر در یک ایالت پایلوت هستید چه کاری انجام دهید

سه اقدام مشخص، به ترتیب اولویت.

اول. وضعیت مجوز قبلی را قبل از برنامه‌ریزی هر روشی در فهرست WISeR تأیید کنید. از دفتر صورت‌حساب پزشک خود بپرسید که آیا کد روش درمانی تحت WISeR قرار می‌گیرد و آیا مجوز ارسال، تأیید یا رد شده است. اجازه ندهید تاریخ جراحی اولین باری باشد که کلمه رد را می‌شنوید.

دوم. در صورت رد شدن، فوراً درخواست تعیین مجدد سطح ۱ را ثبت کنید. فرآیند تجدیدنظرخواهی Medicare اصلی دارای پنج سطح است. شما از تاریخ اطلاعیه رد ۱۲۰ روز فرصت دارید تا از پیمانکار اداری Medicare درخواست تعیین مجدد کنید. تقریباً نیمی از تجدیدنظرخواهی‌های Medicare در سطوح بالاتر زمانی موفق می‌شوند که بیمه‌شدگان آن‌ها را پیگیری می‌کنند. دفتر پزشک شما می‌تواند مستندات بالینی را ارسال کند؛ شما درخواست را امضا می‌کنید.

سوم. رد شدن را به دفتر سناتور خود و کمیسر بیمه ایالتی خود گزارش دهید. WISeR یک پایلوت است. پایلوت‌ها زمانی از نظر سیاسی قابل بازگشت هستند که شکایات رأی‌دهندگان انباشته شود. کمپین فشار کنت‌ول بر HHS در حال حاضر توجه کنگره را به رد درخواست‌های خاص جلب کرده است. پرونده‌های مستند سریع‌تر از آمارهای کلی سیاست را تغییر می‌دهند.

اگر روش درمانی شما در فهرست WISeR نیست، یا در یکی از ۴۴ ایالت خارج از پایلوت زندگی می‌کنید، پوشش Medicare اصلی شما دقیقاً مانند دی‌ماه کار می‌کند. تله جغرافیایی و روش‌شناختی است و به ایالت‌های خاص و کدهای روش درمانی محدود می‌شود. بدانید در کدام طرف آن قرار دارید.

این پست با عنوان برنامه هوش مصنوعی Medicare آر اف کی جونیور که در حال حاضر خدمات درمانی سالمندان را در ۶ ایالت رد می‌کند، برای اولین بار در 24/7 Wall St. منتشر شده است.