75歳での転倒、3週間のリハビリ — そしてメディケアの21日目からの自己負担額が請求を開始

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75歳の女性がラグでつまずき、股関節を骨折し、医師が熟練看護施設での3週間の入院リハビリを推奨する前に、病院で4泊しました。彼女はオリジナル・メディケアに加入しており、パートAが回復期間中カバーしてくれると考えています。確かにカバーされる可能性はありますが、それは入院期間が資格要件を満たす場合に限られます。また、リハビリが20日を超えると、多くの受益者が予想していなかった日々の共同保険料の請求が発生します。

リスクが最も高いのは、メディギャッププランのないオリジナル・メディケア加入者や、そのような状況にある親を支援する家族です。メディギャップのプランGとプランNはどちらも熟練看護施設の共同保険料をカバーしますが、そもそもSNF（熟練看護施設）での滞在がメディケアのカバー対象となるためには、入院ステータスのルールが重要になります。

自己負担額以前の罠：観察ステータス

21日目の請求が問題になる以前に、メディケアがSNFに対して一切支払うかどうかを決定するルールがあります。一般的に、退院日を除く連続3日以上の医学的に必要な入院期間があった場合にのみ、その滞在は資格要件を満たします。同じ病院のベッドで同様のケアを受けていても、「観察」として請求された滞在はカウントされません。

家族がこの事実を知るのは、しばしば事後であり、SNFの請求書が届いてメディケアのカバーが全くないことに気づいた時です。初日に患者が入院中なのか観察状態なのかを、書面で病院に確認してください。その後リハビリが必要になると医師が予想している場合は、資格要件となる入院期間のカウントが終わる前に、医師やケースマネージャーに入院が医学的に正当化されるかどうかを確認してください。

21日目の計算

3日間の入院ルールが満たされていると仮定します。2026年の規則では、SNFの共同保険料スケジュールは以下のようになります：

• 1日目から20日目： メディケアが100%支払います。患者の負担額は0ドルです。
• 21日目から100日目： 患者は1日あたり217.00ドルの共同保険料を負担します（2025年の209.50ドルから増額）。
• 101日目以降： メディケアは一切支払いません。患者が全額負担します。

3週間のリハビリは21日目に終了します。請求される初日の費用は217ドルです。この1日分なら管理可能に思えます。しかし、問題は股関節骨折が3週間で治癒することは稀だということです。リハビリチームが滞在を30日間に延長した場合、患者は2,170ドルの共同保険料を負担することになります。50日間に延長すると、請求額は6,510ドルに達します。給付限度いっぱいの100日目まで利用すると、共同保険料だけで17,360ドルとなり、さらにこの給付期間を開始した入院時のパートA病院免責額1,736ドルが加算されます。

なぜ2026年にこの請求がより重くのしかかるのか

SNFの共同保険料は2026年に1日あたり7.50ドル上昇し、209.50ドルから217.00ドルとなり、3.6%の増加となりました。社会保障受給者は2026年に2.8%の生活費調整（COLA）を受けました。1日分のリハビリでは差は小さいですが、長期の滞在ではすぐに拡大します。50日間のSNF滞在における共同保険料は、2025年の日額レートと比較して現在225ドル高くなっています。

実際にギャップを埋める2つの製品

オリジナル・メディケアには自己負担上限額がなく、SNFの共同保険料は多くの加入者が過小評価しているリスクです。これを相殺する2つの補完プランがあります：

• メディギャップ プランGは、21日目から100日目までのSNF共同保険料を全額支払います。2026年の年間パートB免責額283ドルを支払えば、プランGはこの請求を完全にカバーします。保険料は州や年齢によって異なりますが、通常月額150ドルから300ドル程度です。
• メディギャップ プランNもSNFの共同保険料を全額カバーしますが、より低い保険料で提供される代わりに、他の場所での外来診療や救急室の利用時に少額の自己負担額（コペイ）がかかります。

メディケアアドバンテージプランはこれとは異なる扱いをします。ほとんどのプランはネットワーク内での自己負担支出を数千ドルで上限設定していますが、SNFの費用分担やネットワーク制限はプランによって異なり、病院が推奨する施設がネットワーク外にある可能性があります。

対処法

1. 入院1日目に書面で入院ステータスを確認してください。記録が「観察」となっている場合は、3回目の深夜を迎える前に主治医に再評価を依頼してください。3回の入院中の深夜がないと、メディケアはSNFに対して一切支払いません。
2. パートB開始日から6ヶ月以内であれば、今すぐメディギャップ プランGまたはプランNに申請してください。この期間が過ぎると、ほとんどの州の保険会社は医学的な審査を行い、加入を拒否することができます。記録に股関節骨折が残っていると、後の承認は困難になります。
3. 期間が過ぎており、メディケアアドバンテージに加入している場合は、必要になる前に「給付証拠書（Evidence of Coverage）」でSNF給付を確認してください。毎日の自己負担額スケジュール、ネットワーク内のSNFリスト、および自己負担上限額を把握してください。プランが支払う基準となるのはこの書類であり、加入時のパンフレットではありません。

リハビリの請求はリハビリ開始前に始まる

21日目のSNF共同保険料は、転倒後の最初のメディケアの決定事項ではありません。最初の決定は、病院での滞在が入院か観察かということです。なぜなら、そのステータスによってSNF給付が開かれるかどうかが決まるからです。一旦給付が始まれば、次の質問は、受益者が日々の共同保険料を負担するメディギャップや他のプランを持っているかどうかです。そのバックアップがない場合、長期の回復過程は5桁の請求額になる可能性があります。

数値は、2025年11月14日に公表されたCMSファクトシート「2026年メディケア パートA＆Bの保険料と免責額」に基づく2026年プラン年度の規則を反映しています。

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